事故經(jīng)過：2001年6月21日，煉油廠二催化裝置在檢修后第一次開工失敗。
事故原因：
1、誤操作誤處理，沉降器頂焦塊在檢修期間沒有清理干凈，開工過程中溫度波動造成焦塊脫落，造成催化劑循環(huán)困難。
2、開工升溫過程中，沒有間歇活動待滑閥。
3、開工時安全管理監(jiān)督不到位，領(lǐng)導沒有把關(guān)。
防范措施和教訓：
1、檢修期間嚴把質(zhì)量關(guān)，將沉降器頂焦塊全部清理干凈。
2、開工過程中認真執(zhí)行操作規(guī)程。
3、建立、健全安全生產(chǎn)責任制和各項安全生產(chǎn)管理規(guī)定、安全操作規(guī)程。